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Cáncer de Pulmón: Una Visión Completa

Dr. Homero Fuentes de la Peña.

El termino Cáncer de Pulmón o Carcinoma Broncogénico hace referencia a tumores malignos originados en los bronquios o en el tejido pulmonar propiamente dicho. En los países desarrollados, el cáncer de pulmón es, de todos los tipos de cáncer, el que mayor mortalidad (mas número de muertes) produce tanto en hombres como en mujeres, en nuestro país también ocupa el 1er lugar en hombres y el 2º en las mujeres, este incremento en la mortalidad en ellas es debido al incremento del porcentaje de fumadoras en los años recientes, incluso en países desarrollados como USA, Escocia y otros países europeos, mueren más mujeres por cáncer de pulmón que por cáncer de mama, amén de que su letalidad “per se” es mucho mayor.

A pesar de años de investigación y de una creciente cantidad de avances en el entendimiento de esta enfermedad, y de la creación de medicamentos cada vez más específicos, el pronóstico de los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón sigue siendo malo con una sobrevida global de 15% a cinco años.

El humo del tabaco es sin duda el principal factor de riesgo para contraer cáncer pulmonar, se estima que entre el 80-90% de los casos están relacionados a él, este humo de tabaco contiene 4,000 sustancias químicas de las que al menos 40 tienen un efecto cancerígeno demostrado.  Existen gran cantidad de datos científicos que documentan claramente la relación inequívoca entre consumo de cigarros y carcinoma broncogenico, el riesgo de desarrollar la enfermedad depende de la dosis y aumenta marcadamente según el número de cigarrillos fumados a diario y el número de años durante los cuales se fuma. Así, un fumador de un paquete de cigarros al día durante 40 años tiene un riesgo 20 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón que una persona que no ha fumado nunca.

Al dejar de fumar el riesgo disminuye gradualmente hasta casi igualarse a los 15 años con el de una persona no fumadora. Por ello, la mejor prevención del cáncer pulmonar es evitar que la gente empiece a fumar, estos esfuerzos deberán sin duda dirigirse principalmente a los jóvenes, ahora bien, en los ya fumadores es importante conseguir que abandonen el consumo de tabaco lo antes posible. Las exposiciones pasivas al humo del tabaco, es decir, los llamados fumadores pasivos suponen también un incremento del riesgo de padecer cáncer broncogénico, obviamente en menor proporción que el fumador activo, ya que se estima que se presenta en un 15% de las personas expuestas a este “humo de segunda mano”.

La exposición laboral a determinados compuestos constituye otro factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón. El radón y el asbesto principalmente, junto con los compuestos de arsénico (mineros, fundidores, agricultores que utilizan pesticidas), el níquel, el berilio, el cadmio, los hidrocarburos policíclicos aromáticos y el sílice, todos ellos utilizados en diversos procesos industriales, son factores ocupacionales que incrementan el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.

 

Respecto a la polución atmosférica, se ha sugerido que podría desempeñar un papel carcinogénico la Ciudad de México entre otras urbes, es “virtualmente” un laboratorio en tiempo real que observa la relación causa-efecto entre contaminación ambiental y cáncer pulmonar.

La mayoría de los pacientes con cáncer broncogénico (80% o más), presentan enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico y apenas un 5% o menos se descubren causalmente o como hallazgo al tomar una Rx de Tórax por alguna otra razón.

Son tumores muy “silenciosos” y muy “traicioneros”, de hecho, la presencia de síntomas es un reflejo de enfermedad avanzada y ello conlleva por supuesto a un pronóstico desfavorable, el síntoma más frecuente es la tos, una tos que se prolonga por periodos de tiempo prolongados pero que a menudo pasa desapercibida, ya que se confunde fácilmente con la tos habitual del fumador crónico.

Otros síntomas vistos en pacientes con cáncer de pulmón son la pérdida de peso inexplicable, la disnea o falta de aire progresivamente mayor, el dolor casi continuo en el tórax, ya sea en la espalda o en el pecho, la flema con “rasgos de sangre”, la ronquera e incluso el dolor en diferentes huesos del cuerpo. Adicionalmente cabe mencionar que un 30% de los pacientes con cáncer de pulmón presentan síntomas de diseminación metastásica (a distancia) en el momento del diagnóstico, así mismo, es el tipo de cáncer que más a menudo presenta los llamados Síndromes Paraneoplásicos, es decir, síntomas o grupos de ellos, que parecieran no tener relación con el cáncer de pulmón pero que en realidad están relacionados y regidos por el comportamiento biológico de este.  Así tenemos Síndromes Endócrinos (Hipercalcemia, Síndrome de Cushing, Secreción inadecuada de hormona antidiurética) Síndromes Neurológicos (Síndrome de Eaton-Lambert, Neuropatías periféricas o Mononeurtitsis múltiple) Síndromes Hematológicos (Anemia, Policitemia, Trombocitosis o Eosinofilia), Síndromes Esqueléticos (Osteoartropatía hipertrofiante o Acropaquia) o Síndromes Cutáneos y de la Colágena (Prurito y Urticaria, Acroqueratosis, Lupus eritematoso sistémico, Vasculitis) entre otras muy variadas cosas más.

Hay básicamente 4 tipos de Cáncer de Pulmón: 1) Adenocarcinoma 40-50%,  2) Carcinoma Epidermoide o Escamoso 20-30%, 3) Carcinoma de células grandes 5-10% dentro de los carcinomas de células NO pequeñas y 4) Carcinoma microcitico o de células pequeñas 10-15%, además existen en cada uno de estas variantes del cáncer pulmonar subtipos en cada una de las categorías, y por supuesto posibilidad de combinación entre ellas, situación que lo hace bastante complejo y variable en cuanto a su comportamiento biológico, localización y vías preferentes de diseminación.

Es importante destacar  la profunda investigación que la ciencia ha tenido en este campo en los últimos 15 años, la cual nos ha enseñado que existen al menos 70 mutaciones descritas en los pacientes con los diversos tipos de cáncer pulmonar, de esta forma un paciente puede presentar una, dos o varias de ellas, o bien no presentar ninguna, por supuesto ello determinara una conducta distinta y un abordaje terapéutico diferente también, pues se cuenta hoy día con el desarrollo de medicamentos relativamente específicos para algunas de esas mutaciones identificadas en ciertos grupos de pacientes (EGFR, ALK, etc., etc.), personas habitualmente con características y diferencias raciales, de género y de estilo de vida y que regularmente deberán ser sometidas a un tratamiento “personalizado” o lo que más se semeje a ello.

La Radiografía simple de Tórax solamente podrá proporcionarnos datos como hallazgo o bien como “sospecha” para iniciar el proceso diagnostico final, para ello contamos con diferentes “herramientas” y entre ellas siempre deberemos incluir la TAC (Tomografía Computarizada de Tórax) las imágenes obtenidas aportaran datos para elegir o incluso guiar el procedimiento más adecuado para obtener una muestra de tejido tumoral (biopsia) en función de la localización anatómica, su capacidad diagnostica nos permitirá detectar lesiones menores de 1 cm inclusive… Una alternativa al TAC lo constituye la Resonancia Magnética Nuclear (MRI) que se recomienda solo en algunas circunstancias especiales,  hoy día contamos también con el PET-CT o Tomografía con emisión de positrones, esta es una técnica diagnóstica basada en la captación de “glucosa marcada” por las células tumorales tanto del tumor primario como de las lesiones a distancia relacionadas, reflejan la mayor actividad metabólica de las células tumorales, es un estudio de gran utilidad pero su resolución espacial es menor que la TAC y también presenta un 20% de falsos positivos debido a que lesiones inflamatorias y de otros orígenes no cancerígenos también pueden captar glucosa, pues es posible no obstante, revisar cuidadosamente TODO el organismo.

Como ya comente, finalmente tendremos que obtener tejido bronquial y/o para confirmar la presencia de un cáncer a ese nivel, y si bien estas “armas” de radiología nos podrían guiar para tomar una biopsia especialmente en las regiones periféricas (cercanas a las costillas), difícilmente nos serán útiles para obtener tejido tumoral en regiones centrales, para ello contamos con la Fibrobroncoscopia, la rentabilidad diagnostica es óptima en estas localizaciones, superior al 90% de hecho, una vez obtenido tejido tumoral suficiente, deberemos enviar la muestra al Patólogo para diferenciar entre los 4 tipos de cáncer broncogenico ya mencionado y sus subtipos y “guardar” también tejido tumoral para enviarlo al estudio genético que nos ayudara a demostrar las mutaciones existentes mediante un análisis especializado y realizado en pocos centros de nuestro país denominado Inmunohistoquimica, ahí sabremos si expresa factores como EGFR, ALK, K-RAS por ejemplo, y nos permitirá utilizar entonces una “terapia dirigida” dicho de otra forma una “medicina personalizada” hasta donde esto sea posible, ya que aún hay limitantes científicas y económicas para ello.

Es importante recalcar que una vez logrado el diagnóstico y las mutaciones relacionadas del cáncer pulmonar en cuestión, debemos saber algo básico, hasta donde se extiende?  Es una etapa I, II, III o IV? Ello nos dará el estadio de la enfermedad y nos permitirá elegir el tratamiento más adecuado y el pronóstico que podemos esperar de nuestras acciones, así en las pocas ocasiones que tenemos un diagnóstico temprano (menos del 20%), la resección quirúrgica del tumor ya sea mediante la extirpación parcial o total de un pulmón será sin duda la mejor opción, no obstante, requerirá un tratamiento médico a seguir pues el índice de recaídas es notablemente elevado.

Un meta análisis, es decir un análisis de muchos estudios reportados en el mundo publicado en 1995, nos mostró que el uso de la Quimioterapia  basada en un fármaco llamado Platino, ofrecía un beneficio inequívoco en pacientes con cáncer de pulmón tanto en aquellos que se administraba en estadios tempranos después de la cirugía como en aquellos casos con enfermedad avanzada que no se podían operar, el beneficio no solo consistía en la posibilidad de extender la sobrevida, sino también de impactar favorablemente la Calidad de Vida de los pacientes con cáncer de pulmón metastásico.  Obviamente en estos 20 años han surgido muchos más medicamentos que en combinación han mejorado los tiempos de supervivencia, no obstante, no han logrado “curar” más que a una pequeña proporción de los casos, nuevas estrategias y el desarrollo de nuevas terapias en “la guerra” contra el cáncer de pulmón, han hecho posible se disponga de diversas opciones de tratamiento, especialmente aquellas que provienen de la Ingeniería Genética aplicada a Medicina muestran resultados muy promisorios, que en los próximos años sin duda impactaran los resultados de manera muy importante, como de hecho ya empieza a ocurrir en ciertos casos en donde se ha podido sintetizar una substancia que “neutraliza y revierte” una mutación especifica de las células cancerosas, desgraciadamente aun pocas dentro de las muchas que se han descrito y de las que faltan por determinar.

Hoy día sin duda vivimos un “parteaguas”, una especie de “transición” entre los tratamientos convencionales de Quimioterapia y Radioterapia y la aparición de estos cada vez más crecientes y específicos medicamentos biológicos, terapias “blanco” en camino hacia esa añorada medicina “personalizada” hacia donde se dirigen los esfuerzos de la ciencia médica en el mundo entero no solo para el cáncer de pulmón, sino prácticamente para todos los tipos de cáncer y otras enfermedades crónicas en nuestra raza humana.

Dr. Homero Fuentes de la Peña.
Especialista en Oncología Médica.
Presidente Fundador ProOncavi A.C.